Aanmelden huiswerkhulp

Voornaam leerling *

Achternaam leerling *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Mobiele telefoon leerling

Geboortedatum leerling *

Aanhef + voorletters ouder *

Achternaam ouder *

Telefoon *

Mobiele telefoon ouder

E-mail adres ouder *

Zit in klas * ---123 ---vmbo-Kvmbo-Thavovwo

Ik geef de leerling op voor * ---2345 dagen huiswerkhulp.

Ik geef toestemming voor automatische incasso:

Rekeningnummer

Ten name van

Plaats

Opmerkingen

Informatie over het NHI kreeg ik via * ---De mentorDe schoolOuders van een NHI-leerlingEen medeleerlingGoogle/internetAnders

Wanneer u hierboven 'Anders' heeft gekozen, kunt u dan aangeven op welke manier?